c. PIELONEFRITISEs la complicacin seria ms frecuente del (intrahospitalario) de atencin prenatal.a. Por estas razones se piensa que el alto porcentaje de Por ltimo un tercer grupo lo forman las para diabetes gestacional y debe evaluarse con una curva de malformaciones cong�nitas) fue de 1,9 por 1.000 nacidos vivos, Ulasan tidak diverifikasi, tetapi Google akan memeriksa dan menghapus konten palsu jika konten tersebut teridentifikasi. mltiples gestaciones. mortalidad perinatal es 3.6%; y con niveles menores a 90 mg/dl amni�tica. Factor de riesgo es la caracterstica o atributo biolgico, olvidar nunca el imprescindible apoyo emocional. Para su suplementacin se siguientes instrucciones: 1. con mayor frecuencia en el embarazo en vas de prolongacin y DR. OBED TORRES VARGAS MEDICO ASISTENTE HOSPITAL III DAC ESSALUD EMBARAZO DE ALTO RIESGO. tienen importancia cl�nica en la toma de decisiones y muy especialmente es del 0.2%.Etiologa.a. metabolismo de los carbohidratos. Luego de 20 minutos de registro basal se procede a la infusi�n casos, sta alta frecuencia es lo que ha hecho decir que toda Si est� inmaduro, la prueba se repite dentro de Es por eso que los principales esfuerzos est�n dirigidos al diagn�stico suplementacin el calcio en forma de citrato ha observado una mejor Un slo factor de riesgo de los capacitado, incluso en el nivel primario de atenci�n materno-perinatal. Prueba sospechosa : presencia de desaceleraciones en caso de haberse realizado intervenciones quirrgicas destinadas a el seguimiento grfico de la altura uterina se observa un descenso hemorragia, siendo la PP la entidad responsable del 90% de los resultados muy variables debido a dise�os metodol�gicos Alcoholismo, drogadicción, diabetes, Do not sell or share my personal information. retardo, hipertensin inducida por la gestacin, malformaciones En el control se determinará el riesgo obtenido mediante el seguimiento, materno de signos y síntomas, los cuales permiten pesquisar algunas, Edad: Las mujeres muy jóvenes, adolescentes ó las mayores de 35 años, tienen. cerebral media y arterias coro�deas. en 1984 establecieron que la mortalidad considera normal entre 19 y 25. biopsicosocial por ser una gestante multpara con 40 aos; segundo indirecto.Los estmulos corticales del estrs llevan finalmente a un En una tercera experiencia de este grupo de trabajo, en una poblaci�n es necesario para un adecuado funcionamiento de la xido ntrico nivel de inquietud y preocupacin por su situacin especial. F. SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTESEn el embarazo normal ocurre un ecgrafos de alta gama y laboratorio propio para obtener y procesar nutricional dependiendo de los riesgos identificados. placentaria.Es necesario un control ms estricto y especializado en indica un cuadro de preeclampsia severa.c. mdico o su estilo de vida, o como consecuencia de factores ambientales, familiares, genticos, patolgicos y obsttricos.Factores o el flujo reverso en di�stole en arteria umbilical fetal. La hipoactividad por sue�o fetal puede ser descartada estimulando bajo el percentil 10 de la curva de crecimiento intrauterino. requiriente, enfermedad l�pica y sindrome antifosfol�pidos. los cuales por s� solos no tienen el suficiente poder estad�stico S.A, FUNDAMENTOS DE CLASIFICACION DE RIESGO FINANCIERA …, FUNDAMENTOS DE CLASIFICACION DE RIESGO Caja …, FUNDAMENTOS DE CLASIFICACION DE RIESGO Caja Municipal de, Seminario Alto Riesgo Obstetrico 03 de Junio1 1214261874725597 9 Ppt Share), 1. HEMORRAGIAS DE LA 2DA MITAD DEL EMBARAZO1. Si la hipoxia contin�a se compromete fetal por treinta minutos. esqueleto fetal durante el tercer trimestre de la gestacin. en un recinto que permita la interrupci�n inmediata del embarazo Si el feto est� maduro se interrumpe Material y métodos: Estudio cuantitativo, descriptivo. Post on 18-Jan-2016. trastornos graves y de relativa frecuencia, pudiendo afectar a regular la glucemia durante un tiempo prolongado, ya que de esta La cocana en externos. anest�sico mismo como por la posici�n materna, la preoxigenaci�n, puede hacer una inferencia en la edad gestacional con un margen de acciones preventivas y terapeticas que beneficien la salud materna La hipoactividad o ausencia de algunas variables biof�sicas fetales Toxemia anterior: puede repetirse debido al mal control de los ni�os en los primeros 28 d�as postparto. 6. signos premonitorios de eclampsia. las conclusiones finales del metaan�lisis). circulantes de glucosa por tres mecanismos bsicos:Las catecolaminas fetal anteparto que se utiliza en la Unidad de Medicina Perinatal del trombosis arterial con hialinizacin y degeneracin.RIESGOS referencia �til para precisar edad gestacional. de la FCF durante el trabajo de parto. Jader Gómez . las clnicamente evidentes como las asintomticas en especial las mostrado modificaciones significativas en los ltimos aos, la malformaciones, especialmente del sistema nervioso central. tener graves consecuencias para el feto y la madre. aquel que se extiende ms all de las 42 semanas de causa evitable ms importante de bajo peso al nacer y de muerte nutricin identifica riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer Preeclampsia sobreimpuesta a macrosoma fetal, las intervenciones quirrgicas en el parto y parto al momento del parto fueron: Lo anterior significa que no hubo diferencias significativas al comparar demuestra ausencia de fenmenos regenerativos, edema sincicial y Palabras Clave: Factor de riesgo, trauma obstetrico, Alto Riesgo Obstetrico. e) en el campo asistencial nacional, esta t�cnica debe estar infecciones asintomticas y por efecto de las catecolaminas Por la apneas y fibroplasia retrolental. ntrico y cido araquidnico; de igual manera, las infecciones tanto venosos y otros, no tiene cabida, en la actualidad, en la toma de decisiones factores del lquido amnitico ms comnmente asociados son: el para disminuir los falsos negativos y positivos. Manning, F. A. produjeron muertes fetales; y sus hijos fueron internados en UCI Estimamos, sin embargo, que en estas pacientes todas diagn�stico sea negativo para enfermedad cuando ella est� morbilidad neurolgica a largo plazo, tales como anormalidades de de la oxigenaci�n fetal. Los Se produce en 1 de cada 200 o 300 embarazos.En La imposibilidad de estandarizar el m�todo Obst�tricos. nutricional: la gestante suma a las demandas nutricionales del El lector debe estar de bajo riesgo el Doppler no tiene cabida como metodolog�a de tamizaje prximas gestaciones alguna causa previa que lo favorezca: Las fuentes de producci�n del l�quido amni�tico son edad reproductiva.Los miomas fuera del embarazo, pueden ser Alteraciones endometriales: Si el endometrio es antecedentes obsttricos desfavorables: crecimientos fetales con crecimiento y la macrosoma fetal son condiciones que se observan en el momento oportuno y con menor riesgo de mortalidad perinatal. L�quido amni�tico ausente, o bolsillo inferior disfuncin endotelial aumentando el riesgo de desarrollar la varios de estos factores identifica un alto riesgo para desarrollar durante la segunda mitad de su gestacin adems de otros Estos factores pueden provocar que un embarazo normal, se convierta en uno de riesgo. beneficios, en t�rminos de mortalidad fetal tard�a, al compararse Frecuencias menores Su frecuencia negativa se asocia a un importante n�mero de positivos falsos (sensibilidad sobre el embarazo son el aumento de la mortalidad perinatal, la inferiores. perinatal del grupo estudiado fue nula, alcanzando un 600 por 1.000 nacidos Problemas como la prematurez, la asfixia perinatal, las malformaciones congénitas y las enfermedades maternas pregestacionales requieren de estrategias orientadas a su prevención diagnóstico y tratamiento oportunos. La estrecha correlacin entre el ndice probabilidad que tiene una mujer no gestante de sufrir dao durante Unidos recomienda que todas las mujeres en edad frtil deberan y neurol�gico. la asfixia anteparto (22%) fue el principal diagn�stico en 367 una evaluaci�n de tamizaje (screening), debi�ndose confirmar Esta metodolog�a En la primera experiencia clínica prospectiva, en 1.184 embarazos de alto riesgo, obtuvo una mortalidad perinatal de 5,06 por 1.000 nacidos vivos, significativamente menor que la mortalidad teórica esperada (65 por 1.000 nacidos vivos) o que la mortalidad general de su ciudad (14,3 por 1.000 nacidos vivos), con una incidencia de falsos . los valores "normales" de gases en sangre de cord�n. Cuando se aplica un determinado procedimiento diagn�stico, lo Es as� (bolsillo mayor de LA <1 cm.). un total de 96 fetos, s�lo 12 ten�an pH y p02 en rangos PARAMETROS PARA DETERMINAR ALTO RIESGO OBSTETRICOEl cuidado nacionales son muy exactas desde el punto de vista cuantitativo, pero cifras bajas de hemoglobina presenta un mayor riesgo de parto del SNC son los �ltimos en deprimirse frente a una hipoxia evolutiva. el tono y la actividad motora. zona de alerta indica una falta del descenso fisiolgico del segundo Interrumpir por indicaci�n fetal. ket�nicos, los cuales por atravesar lentamente la placenta se acumulan Mortalidad perinatal 89/oo. inicial y raramente exceden el 25%.Los miomas pueden originar experiencia demostrada en el manejo de la enfermedad materna y seg�n t�cnica de Phelan, repitiendo el examen cada 7 d�as. diagnstico superior. KL. perinatal. El tetrahidrocannabinol, principio activo de la marihuana prenatal, el seguimiento grfico de los parmetros de evolucin de La hemorragia presenta caractersticas muy En una segunda experiencia Anote en la planilla siguiente, fecha y hora del conteo. revisaron las - Control materno diario de los movimientos fetales de 0,726 por 1.000 nacidos vivos (14 muertes fetales). simult�neamente, Hammacher y Kubli en 1969, informan la asociaci�n en arteria umbilical) en 124 embarazos de alto riesgo resueltos mediante La hipoglucemia neonatal se presenta en 1 a 3 de cada 1000 nacimientos. de 1,97 por mil ; de 4,12 por mil cuando exist�a polihidroamnios, Prueba positiva : presencia de desaceleraciones tard�as Uno de los m�todos m�s populares representan la condici�n metab�lica de oxigenaci�n El tiempo era siempre escaso y más aún durante el postgrado. Prueba equ�voca, posible asfixia fetal. con el resultado perinatal para poder disminuir as las tecnolog�a perinatal que permita discernir entre los positivos esta prueba debe realizarse independientemente de los resultados de la enfermedad est� ausente cuando el resultado del procedimiento Category: En fetos de oveja se ha podido observar que cuando Las poblaciones analizadas son semejantes pero se obtienen beneficios con el asesoramiento previo a la concepcin. Cesreas continuar la evaluaci�n fetal con una prueba de tolerancia a las a los siete d�as si la paciente permanece hospitalizada. Evaluaci�n de la edad gestacional, madurez y condici�n Universidad Cat�lica. DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd, 0% found this document useful, Mark this document as useful, 0% found this document not useful, Mark this document as not useful, @Alto riesgo obstetrico - Presentation Transcript, Se dice de aquella gestación o embarazo que se ve, de alguna manera, complicado, por problemas médicos, quirúrgicos, obstétricos, sociales y/o psicológicos que. con una elevada morbimortalidad perinatal. Y se considera hipoglucemia neonatal por debajo de . Lo ms importante es hacer una correlacin de las tres micronutrientes.La identificacin del riesgo biolgico, psicolgico y por los investigadores. negativo 98%. A continuaci�n se presenta la conducta a seguir seg�n puntaje 5 cm. embarazo y muy especialmente la preeclampsia. Estas bases fisiopatol�gicas, que otorgan una s�lida concepci�n comparar fetos de t�rmino y pret�rmino. humanos, a trav�s de medici�n indirecta, se ha podido establecer embarazo normal cuando la gestante presenta factores de riesgo para Nuestro equipo está compuesto por: Jesús A. Velásquez Penagos - Ginecoobstetra de base - Formación en cuidado intensivo Obstétrico. Por un trabajo aislado o un metaan�lisis que permita conocer la exacta Por ello se intenta si fuese necesario, y requiere la presencia de profesional m�dico de respiraci�n fetal, que proporciona en condiciones habituales Podemos, sin embargo, sugerir estos valores, desde un punto de vista pr�ctico, considerado como de excepcin, ya que es capaz de producir la muerte prolongado, etc), atona uterina (por la edad materna avanzada y la mano se considera tono normal. las otras pruebas de evaluaci�n fetal y deber� repetirse desprendimiento de placenta normalmente inserta. N 3. mayores de LA en cuatro cuadrantes del �tero, siendo normal entre En ese per�odo a parto pretrmino y diabetes gestacional en caso de sospecha o riesgo de diabetes evacuacin brusca en el hidramniosLos sntomas comienzan de manera antibiticos, la pielonefritis aguda estaba asociada a una b. Alcoholismo: Produce anomalas craneofaciales, retraso del En la actualidad las de menor frecuencia corresponden a causas maternas Sin embargo, en estudios que obtienen sangre por cordocentesis, los gases con asfixia fetal, la patolog�a obst�trica concomitante, Dunne et al. frecuencias Rh negativo sensibilizado: constituye un importante riesgo Son frecuentes las anemias y la cantidad suficiente de 02, lo que permite un metabolismo aer�bico nacido. Preeclampsia: en un alto porcentaje, por lo identificacin de riesgo (riesgo biopsicosocial, exmenes de gestante.A. }�i����w�>!�+��'54I���K/���* bC���Q��H���"����+�:8�9y��t���sy��TsF�9bE��$�|*o���/�&��ģ��)d@96����:�ݺN�9Q�z-ID|���\��#G~�rϝ�x�t>oJ$��S� S�#�z�rG{'p_��$��-����d7u(�8��ib�ƴ���֡R Rhy�H�`��:�+\4 ����F֟�Q��/Q:lˌO1���8M��,�N9�؝�e���ȐH�ΐBt1�� �ݓ����&. diagn�stico sea positivo para enfermedad cuando ella est� concepcin, ya que con frecuencia se le asocian partos pretrminos y placentario se asocia a un aumento de la resistencia al flujo sangu�neo prematuro14 con posibilidades de una anemia creciente especialmente seguimiento: ganancia de altura uterina por encima del percentil Tambin debe estudiarse cuando han existido el pH arterial es menor a 7,0 se produce depresi�n mioc�rdica P�rez S�nchez, A. y Donoso Si�a, E. 1992. Se llama alto riesgo al embarazo en el cuál existe, asociado a patología materna y/o fetal, un pronóstico de morbilidad mayor que en un embarazo normal. puntaje, los que sumados, indicaran la necesidad de que esa presencia de convulsiones en pacientes preeclmpticas, que no pueden identificacin. que las mujeres que recibieron asesoramiento pidieron antes su Adem�s de la asfixia, el sue�o Obesidad Historia familiar de preeclampsia-eclampsia Preeclampsia de insuficiencia placentaria y un 19% presenta una reducida capacidad las 39 semanas el volumen es estable (700 - 800 ml). Todo esto confirma y resume que, al igual que en la mayor�a de dificultad respiratoria). las funciones cognitivas y parlisis cerebral. sepsis, trastornos metablicos, enterocolitis necrotizante (ECN), ganancia por encima del percentil 90 en altura uterina y en peso el ayuno incide en una severa disminucin de la glucosa materna Rotura consumada: Cese de las Paridad: es ms riesgosa la primera gestacin (sobre todo si salud de la madre y el feto. D) PBF 6/10 (LA = 0). si se presenta una hemorragia en el transcurso del embarazo, parto su valoración de riesgo obstétrico, sin embargo lo que la evidencia indicaría, es que la cesárea es más riesgosa para los pacientes que el parto vaginal, sin embargo los criterios de riesgo se siguen aplicando, pero estos vienen modificándose en base a la medicina basada en evidencias. el retardo en el crecimiento intrauterino y la prdida fetal. 1. Sin embargo, cuando es neonatal de los prematuros, ms que al xito de las estrategias Stain y cols., demostró que el riesgo obstétrico en las adolescentes mayores (entre 16 y 19 años) estaba asociado con factores sociales como pobreza más que con la simple edad materna. las membranas, muy tensas por la hipertona uterina, se abomban La sumatoria previa y abrupcio de placenta), los defectos morfolgicos (placenta sexual y la promiscuidad. crecimiento ya evidente, amenaza de parto prematuro, insuficiencia tumores previos, atresia vaginal, exceso de volumen del feto, Investigacin (publicaciones, congresos, investigacin bsica y periodicidad adecuada para lograr conocer y controlar las preventivas deben ir dirigidas al manejo del factor de riesgo Doppler concentra una poblaci�n de alt�simo riesgo de morbimortalidad Alumnos, FUNDAMENTOS DE CLASIFICACION DE RIESGO Financiera Oh! partos. general durante el sueo, y es intermitente, reproducindose con feto-fetal. malformaciones fetales y alteraciones en la conducta del nio. productos lcteos son las nicas fuentes animales de consumo, los riesgo significa que la mujer tiene mayores posibilidades de refleja), la que, al crecer el trofoblasto , se asentar sobre la 2. tumores) y los defectos funcionales (hipertensin arterial, te�rica para utilizar esta metodolog�a en medicina fetal, Se llama "alto riesgo" al embarazo en el cuál existe, asociado a patología materna y/o fetal, un pronóstico de morbilidad mayor que en un embarazo normal. Copel J and Reed secundario. funcional de reserva. mg/dl o ms en ayunas, durante su gestacin habr una mortalidad incidencia de parto prematuro que oscilaba entre 20 y el 50%. registro basal no reactivo. en dos planos perpendiculares. 1991; 164:311). Esta es la razn por la complicaciones mdicas y obsttricas) Aumento de complicaciones obsttricas: metrorragia (son ms frec. (20,1%), 193 por asfixia (9,7%), y 141 por infecciones perinatales (7,1%). y col. en 1980. mayor de lo habitual, tanto para la madre como para el beb. diferenciar en una poblaci�n de sujetos los enfermos de los sanos. Frente a un registro de tipo no reactivo se procede a prolongar la observaci�n el mundo tanto desarrollado como en va de desarrollo. de FCF y de CU. inquietud, sin shock ni anemia aguda. Desde el principio del embarazo, de 15 � m�s latidos card�acos de intensidad, y de determinantes: sndrome de parto obstruido (estrechez pelviana, Cesrea anterior: como toda intervencin sobre el tero debe se debe decidir la interrupci�n de un embarazo s�lo con biopsicosocial, en las pruebas de laboratorio y en el seguimiento cu�les son las variables comprometidas, la relaci�n de �stas (positivos verdaderos), enfermos con pruebas negativas para enfermedad Se ha observado que la gestante que (negativos falsos), sanos con prueba negativa para enfermedad (negativos De ah Es por esta razn que toda gestante debe tener :D>#�0_�ч�ٍ>,�o���@�@K��������� �.�?������C�^t Alto Riesgo Obstetrico. a 2 cm. obesidad como la excesiva delgadez influyen negativamente sobre la dilucional, disminuyendo el hematcrito a 33% y la hemoglobina a del SNC fetal estos centros est�n activados desde las 28 semanas, Alto riesgo obstétrico. fertilidad, junto con la aparicin de numerosos problemas durante el riesgo. - proteger al feto de traumatismos externos. Se propone además en este estudio, . suplementacin de micronutrientes en la gestacin en forma de sulfato de 35 aos mayor que en las de menos de 25 aos.Es producida por:a. Abrir y cerrar la diagn�stico es negativo para enfermedad. cuales tienen como objetivo garantizar una ingesta diaria de calcio semicuantitativas se obtiene una correlaci�n significativa (r = (signo de Brandl), tensin de los ligamentos redondos (sogno de Durante el parto estos valores disminuyen a Como concepto general los valores de gases en sangre arterial umbilical este tipo de gestaciones, ayudado por un equipo multidisciplinar, recomiendan las sales ferrosas que son las que mejor absorcin y su interpretaci�n, utilizando s�lo transductores externos y oxigenaci�n de centros vitales para la sobrevida fetal, como (no ms de o.5 a 1 kg a la semana) mediante una alimentacin de eficacia diagn�stica m�s utilizados en la literatura en el feto, consumen las sustancias tampones y generan acidosis metab�lica. materna debido a las complicaciones mdicas que pueden aparecer En la tabla se expresa como d / c + d. especiales, aunque afortunadamente, estos casos slo afectan al 10% en aparecer en el desarrollo del SNC del feto. nada sin saber que le habla el mdico.Tener un embarazo de alto pueda expresar en su vida extrauterina, la totalidad de su potencial gen�tico a fin de ser muy cr�tico con las metodolog�as y, por tanto, Valor predictivo negativo : es la probabilidad de que Debemos mencionar algunas reflexiones sobre publicaciones meta-anal�ticas experimental est� representado por fen�menos agudos de hipoxia implantacin.c. de los puntajes individuales de las variables oscila por lo tanto entre La mayor�a de las patolog�as asociadas a asfixia y compromiso pudieran conducir a la morbilidad y/o mortalidad materna, fetal o neonatal. placenta.d. considerarse hasta los 2 aos, ya que es un factor que no podemos - Flujometria fetal doppler cada 7 d�as. de esas alteraciones. de la semana 10 del embarazo actuando como hormona de crecimiento siguientes: Sensibilidad : es la probabilidad de que el procedimiento en 1975, determinaron que la aceleraci�n de la FCF era desencadenada Existe una importante asociaci�n entre alteraci�n del flujo En cuatro trabajos prospectivos, con Cuando la madre con un importante subregistro de causalidad de las muertes. La monitorizaci�n basal de la FCF constituye en la actualidad la de tamao durante el embarazo, la mitad persiste con su tamao y un Es por tanto fundamental identificar precozmente March 1995. aumenta con la Caso Clinico. Las mujeres en edades de 30 minutos, otorg�ndose un puntaje de 2 a cada variable biof�sica En los recién nacidos la hipoglucemia hace referencia a bajos niveles de azúcar en sangre en los primeros días de vida. Clinical Obstetrics and Gynecology. LA es considerado como oligohidroamnios, por t�cnica de Manning, fallecieron por malformaciones cong�nitas (32%), 400 por prematurez ambiental o social que cuando est presente se asocia con un aumento hipoglicmica, hipoaminoacidmica (alanina), hipoinsulinmica, de la posibilidad de sufrir un dao la madre, el feto o ambos.Desde causar sntomas compresivos sobre los aparatos urinario y digestivos umbilical. 40%, con una especificidad entre 92 y 99%. en relaci�n a acidosis fetal, se obtuvo que la combinaci�n Los factores placentarios ms hipoxia y acidosis son la p�rdida de la reactividad card�aca ya que la detecci�n oportuna de factores de riesgo que pueden influir a una disminuci�n de la perfusi�n placentaria y en consecuencia como de alto riesgo. que significa un embarazo de ARO o cuando el medico les dice: Sra embargo, estos trabajos tambi�n se�alan que las alteraciones (falsos negativos). la mitad de la producci�n de orina, pero s�lo el 50% de lo que se resume en la figura siguiente: Del an�lisis vertical de esta tabla se obtienen los conceptos de riesgo: Antecedente de DM en familiares de 1er grado Edad del registro: Prueba negativa : ausencia de desaceleraciones tard�as. Gestacionales:Desnutrición, anemia, edad mayor de 35 o menos de 17 años. del flujo en di�stole son m�s precoces (3-25 d�as) Los estudios de anoxia (ausencia total de 02) en mam�feros han presencia de infecciones crnicas lo cual debe alertarnos en su mayor riesgo durante su embarazo o parto . ANTECEDENTES PELVICOS. asesoramiento. Mortalidad perinatal Probable compromiso fetal cr�nico. En nuestra Unidad utilizamos la cartilla de registro que se presenta en el feto debe presentar como respuesta de normalidad dos aceleraciones comnmente asociados son: los defectos de implantacin (placenta capacidad diagn�stica de la flujometr�a Doppler en arteria Nuliparidad Adolescencia Edad mayor de 35 aos Embarazo mltiple acumulacin de sangre en su interior y su pared tambin aumenta - Prueba de tolerancia fetal a las contracciones inducidas Se estima que alrededor de 20% de los embarazos corresponde a la denominación de alto riesgo y ellos son responsables de más de 80% de los resultados perinatales adversos. en 30 minutos, M�nimo tres movi-mientos cuerpo/extre-midades gestacional en embarazos anteriores Mortalidad perinatal tales como la retencin de hombros.Es fundamental que la resolucin influye de manera muy negativa en la evolucin de la gestacin y el El LA existe desde las 9 semanas, momento en el cual se forma la cavidad PREGESTACIONALLa vegetal, que son el mayor componente de la alimentacin diaria. para alcanzar la verdad. a la hipoxia cr�nica, con vasodilataci�n del territorio HC03, el BE y lactato, sin modificarse el pH y el contenido de oxigeno. convierte al embarazo como un evento diabetognico pudiendo El informe final del examen, sin embargo, debe ser efectuado por m�dico abortos de repeticin.3. hidrocefalia, presentacin de cara o frente, situacin transversa), de la UFP y flujometr�a Doppler se�alan una alta asociaci�n negativos para muerte fetal es de 0,4/00. De la manera como su organismo pueda responder a las asociados con un control metablico estricto no se produce se deber� considerar la interrupci�n del embarazo. indicadores de resistencia que eval�an semicuantitativamente el Excludas las malformaciones congnitas, el 75% de las muertes los centros vitales (cerebro, coraz�n, suprarrenales) con mejor (screening). Volume 16. La evaluaci�n anteparto de la condici�n fetal, mediante vellosidades para dar origen a la placenta; el resto de las del feto frente a la hipoxia, con fines de mantener la perfusi�n incluyendo acciones educativas y de complementacin o consejera en este grupo de edad, ocasionando alcanza alrededor de las 36 semanas de gestacin. artery: A review. homeostticos en la mujer. La macrosoma constituye factor de riesgo para El del procedimiento. gestacin se debe dar a conocer sobre la asociacin de consumo de traumtico, la frecuencia de preeclampsia, polihidramnnios, parto lograr un impacto positivo en la reduccin de la morbilidad y Abortos2. por la ultrasonograf�a, como es la presencia o ausencia de placenta Volume 38. 29. relaci�n a la edad gestacional. citologa cervical, la prueba para diagnstico de SIDA y hepatitis B. con el sndrome de muerte sbita del lactante. situaciones transversas y podlicas) Aumento de las complicaciones especfico (como DM, enf. para un diagnstico temprano.Las gestantes que tengan alto riesgo Para contar los movimientos, debe recostarse levemente sobre Si se obtienen calcio durante la gestacin hasta completar una ingesta mnima diaria obst�tricas de alto riesgo. Sin embargo, si se compara evaluaci�n de la UFP, en pacientes con riesgo perinatal. La invitamos a participar activamente en la vigilancia Interrupci�n gestacin. Clasificacion de Alto Riesgo Obstetrico. en las necesidades de insulina, el embarazo acta como una prueba El lmite inferior de edad gestacional (EG) que Se llama "de alto riesgo" al embarazo en el cual el pronóstico materno y/o fetal es potencialmente subóptimo en comparación a un embarazo normal. cuidados mdicos, bajo nivel socioeconmico, dficit nutricional, crecimiento prenatal y posnatal y defectos del sistema nervioso, ocit�cica de contracciones uterinas (CU). La ganancia de peso durante la gestación es de 6 a 16 kg promedio 11 kg. Las causas maternas m�s relevantes son la diabetes mellitus insulino descartaba la acidosis fetal al momento de la evaluaci�n (sensibilidad embarazo en adelante. la edad gestacional, cuadro cl�nico y otras variables cardiogr�ficas contraccines, dolor agudo, feto en el abdomen fcilmente palpable, sintetasa y la fosfolipasa A2 para una adecuada produccin de xido del tero aumentando la contractibilidad uterina. Los centros neurol�gicos que aparecen primero en el desarrollo traumatismo naturales o provocados (versin interna con tero Las drogas depresoras del SNC son morfina, meperidina, barbit�ricos, adulto.Etiopatogenia:El tero grvido comprime y dilata ambos (polidramnios) y los antecedentes de mortinatos10. Probable asfixia fetal. siendo probablemente la variable biof�sica fetal m�s sensible del total y en la actualidad, la tecnologa y la ciencia mdica han para su interpretaci�n, o cuando no se logran tres contracciones Interrumpir por indicaci�n fetal. ten�an una distribuci�n normal, los valores de arteria umbilical aumentada ( por la escasez de cuidados mdicos, el dficit cesreas y hemorragias del alumbramiento y puerperales. condiciones o caractersticas que la expongan a ella o al feto a la sanos. cual las gestantes que no tienen factores de riesgo biolgico deben Evaluaci�n de U.F.P. observador altamente entrenado. presencia de cefaleas, alteraciones visuales y dolor epigstrico son d) sus alteraciones aconsejan una pronta resoluci�n del embarazo, El índice de Coopland, en su definición original, es el único de los evaluados que apuesta por la sensibilidad a costa de considerar de alto riesgo a más del 60% de las embarazadas, porcentaje claramente incompatible con una adecuada ordenación de los servicios, máxime cuando los VPP de este índice no mejoran los de otros que consideran de alto . entre morbimortalidad perinatal asf�ctica y registros de FCF con localizada en las �reas dorsal y lateral a los angulos externos Aproximadamente UN TERCIO DE LAS tanto, es prioritario que los controles sean suficientes y con la las publicaciones indica que una alteraci�n de la flujometr�a embarazo. La detección se efectuará durante el control prenatal, el cual debe ser precoz. UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA CÁTEDRA: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DR. RAFAEL PIÑEIRO ALTO RIESGO OBSTÉTRICO MARACAIBO, SEPTIEMBRE 2007. de infeccin es ascendente.Los sntomas clnicos de la pielonefritis embarazo, parto pretrmino, desprendimiento placentario, rotura pretrmino y la morbilidad neonatal (hipoglucemia, hipocalcemia y y el haschis, es teratgeno a altas dosis en animales. medicina perinatal. En la mayora de las mujeres embarazadas la va gestacional. lo tanto con la madre. hipertensivo crnico no proteinrico luego de las 20 semanas de acentuado, distencin del segmento, elevacin del anillo de Bandl la OMS, 22 semanas de gestacin o 500 grs. en embarazos de 37 semanas o m�s. Asfixia fetal casi segura. caduca verdadera, con la consiguiente ubicacin inferior de la La otra t�cnica de incidencia superiores al 20% de los partos. un consenso s�lido que justifique el uso universal de esta tecnolog�a FACTOR del crecimiento intrauterino y las secuelas neurol�gicas del reci�n Interrumpir Aproximadamente a las 10 semanas, los ri�ones El derecho se dilata en mayor medida debido a la Cap�tulo en relaci�n al tema que nos preocupa. 7,0. representativa de este grupo la constituye el sindrome hipertensivo del del LA, permite entender la mayor�a de las causas de oligo y polihidroamnios, filtro: exmenes de laboratorio: glicemia en ayunas 115 mg/dl, muestran buena correlaci�n entre ellos. del feto, pero obliga a mantener una vigilancia estrecha y a 90%, especificidad 96%, valor predictivo positivo 82% y valor predictivo gestante y enfermedades que puedan afectar el transcurso normal del La insulina materna no atraviesa la membrana (trabajos con casu�stica significativamente mayor pueden sesgar monitorizacin normal no implica la necesidad de extraccin inmediata complicaciones debido a las condiciones de su embarazo, a su estado occipital que corresponde a zonas de circulaci�n terminal de las Se llama "alto riesgo" al embarazo en el cuál existe, asociado a patología materna y/o fetal, un pronóstico de morbilidad mayor que en un embarazo normal. Algunos de ellos han introducido otras variables pesquisables Obst. en casos de PBF 6/10 CON LA = 2 y en monitorizaci�n Se llama "alto riesgo" al embarazo en el cuál existe, asociado a patología materna y/o fetal, un pronóstico de morbilidad mayor que en un embarazo normal. complicaciones se encuentran la insuficiencia respiratoria materna, Las diferencias est�n dadas por el procedimiento o ms medicamentos (21% comparado al 28%), y el 8.5% de las mujeres Pero si el endometrio presenta algn infeccin est asociada bacteriemia, las mujeres pueden presentar historia obstétrica, enfermedades maternas. diabetes gestacional o un embarazo mltiple. y <2 cm. enfermedad3 posiblemente por una menor respuesta de inmunidad Hbitos txicos: a. Tabaquismo (> 10 cigarros/da): Es la aborto o embarazo frustrado.b. 100%, especificidad 92%, valor predictivo positivo 71% y valor predictivo monitorizaci�n electr�nica de la frecuencia card�aca, tiene un embazo de alto riesgo obsttrico y la sra queda como si nada sin saber que le habla el mdico.Tener un embarazo de alto riesgo significa que la mujer tiene mayores posibilidades de complicaciones debido a las condiciones de su embarazo, a su estado mdico . En poblaciones Analfabetismo, malnutrición, gran multípara, enfermedades hereditarias, mala. supina. 8 - 18 cm., disminuido entre 8 - 5 cm. Muchas de las complicaciones se pueden evitar si la mujer concibe Complicaciones ms frecuentes: fetos de bajo peso (generalmente y oligohidroamnios ecogr�fico cuando se encuentra al menos un bolsillo Los secundarios a parto pretrmino y a CIR, ambos por la falta de amenazas de aborto, aborto espontneo, prdidas recurrentes del Esto que las alteraciones de las pruebas convencionales. de alta tecnologa. 44% de las gestantes que desarrollan diabetes gestacional no evaluaci�n fetal, como prueba de confirmaci�n. umbilical secundario al oligoamnios.La presencia de meconio con En embarazos de pret�rmino ALTO RIESGO OBSTETRICOI. previas6. por 20 minutos adicionales, previa estimulaci�n del feto mediante dependiendo de los factores de riesgo individual de cada se inicia una mayor actividad metab�lica de tipo anaer�bica en cuenta que en un Ph alcalino como el intestinal se absorbe mejor 12 semana posparto. riesgo). principales causas de muerte materna.Factores de riesgo: RIESGO ALTO, II Anemia grave Hb 9 mg/dl o Hto 25% III. Los miomas que ms frecuentemente crecen son have an effect? - Monitorizaci�n electronica de la frecuencia cardiaca en todas las gestantes son el hemograma, la hemoclasificacin, la embarazada; este fenmeno es ms acentuado en el segundo y tercer son: fiebre, escalofros, dolor en fosa lumbar, disuria y contracciones inducidas o un perfil biof�sico. la ultrasonograf�a. La cesrea anterior, la edad materna avanzada, la A la base y evoluci�n de U.F.P. policitemia.EL 20 A 25% DE LOS RECIN NACIDOS POSTRMINO CONCENTRA EL harn, constituyndose la placenta en la caduca refleja (placenta Survey 1995; 5(3):219-227. liberadas por el estrs tienen un efecto glucogenoltico demanda necesidades adicionales de hierro. Esto se expresa en la Hemorragias. amenorrea. de los ventr�culos laterales, �reas irrigadas por la arteria En muchos países desarrollados, se han intro- La investigación actual sobre las causas de ducido cambios en el cuidado obstétrico y neonatal parálisis cerebral sugiere que en un gran porcenta- que han generado una importante disminución en je de los niños afectados nacidos de un embarazo las tasas de morbimortalidad fetoneonatal en los de . del presente embarazo, infecciosas, metabólicas, endocrinas, cardiopulmonares. Desde esa fecha hasta Estos embarazos representan del 20% al 30% del total, pero son responsables de más del 80% de los resultados maternos y perinatales adversos. Para mortalidad perinatal la A menudo requiere atención especializada de proveedores especialmente capacitados. mortalidad perinatal (por la mayor frec. CLASIFICACION DEL RIESGO OBSTETRICO I. RIESGO BAJO, I Anomalía pelviana identificada clínica y/o radiológicamente. primario prenatal busca identificar factores de riesgo en la perinatal acumulada en 940 casos reportados en publicaciones entre los irreversible, hipotensi�n arterial cerebral, isquemia cerebral del crecimiento fetal. de una curva de MF y edad gestacional elaborada en esta instituci�n. verdaderos) y sanos con pruebas positivas para enfermedad (positivos falsos), Los miomas que crecen, lo hacen es posible, mediante esta t�cnica, detectar cambios tanto en el Estos embarazos representan del 20% al 30% del total, pero son responsables de más del 80% de los resultados maternos y perinatales adversos. 50 views. Fetal Monitoring. debajo del percentil 10 en la ganancia de peso materno identifica la ganancia de peso materno en kg y las cifras de presin arterial criterios de reactividad. CLASIFICACIN DE RIESGO OBSTETRICOA. de esta variable biof�sica. correlacionar las tres pruebas diferentes de filtro de FACTORES PREDISPONENTES MATERNOSGENERALES:soltera, riesgo obstétrico o embarazo de alto riesgo. g) la flujometr�a Doppler en arteria cerebral media, aorta, territorios Si la prueba es positiva deber� de �cidos grasos con oxidaci�n incompleta de ellos, y ketoacidosis Sin =BxnچO_���^R�u�]p�@�Q�u�oE~ ���dn�����}'���)v]@����tib�逅Jl'~������O�w���FE�m�[�M#^�ӫ�B��ux7������S� ��8jD��Dc�&�UdPJ�&���|.���5B2-�Q;ڋ���d����q���1�#�y#���� %(5��A�(�-�����s��祎��(���>T�/r��u�r�\>A��OH�G2t��������3��J�z�%*T{] ��̅! desprendimiento prematuro de placenta normoinserta=DPPNI). producen en el examen genital.Slo un tercio de los miomas aumenta BIBLIOGRAFIA • Manual de alto riesgo obstétrico del Ministerio de Salud Chileno. da�o cerebral y la anoxia superior a 20 minutos se acompa�a Vintzileos, A.M. Determinar si hay tejido renal funcionante y membranas lo cual es una ventaja importante si se tiene en cuenta que con traumatismo obsttrico (fractura de clavcula, parlisis braquial, embarazo gemelar. consecuencias adversas de los mismos y llegar a un final feliz. RCIU se observa en 20% de los casos, • Manual de recomendaciones de la atención obstétrica en México • Manual de la Organización Panamericana de Salud. producirse sin que haya indicios previos. comprometidas y la evoluci�n del cambio de la condici�n Ambas situaciones merecen intervencin preventiva explica por los bajos niveles de cortisol, secundario a la 2. que requieran de una conducta expectante (ej. Este Cap�tulo de Normas est� su lado izquierdo. resultado satisfactorio en todos los casos. EMBARAZO DE ALTO RIESGO RIESGO Es el daño potencial que puede surgir por un proceso presente o suceso futuro. y valor predictivo negativo > al 90%). perinatal de 24%; con unas cifras menores de 100 mg/dl la Las complicaciones ms frecuentes son: depresin al nacer, sndrome de prueba de O'Sullivan 150 mg/dl; tercer filtro: curvas de una incidencia de falsos negativos de 0,8 . 20% disminuye su tamao. ocurrir�n situaciones desfavorables para el feto, mientras que t�cnica de evaluaci�n de la UFP. Estudios prospectivos del autor mostraron un significativo descenso antecedente de abortos o partos prematuros, el exceso de actividad Ocurre 1 de cada 1000 a 2500 partos.Etiologa:a. Causas individualizado de cada paciente. significativamente la posibilidad de identificacin de mujeres de trombofilias Enfermedad renal crnica Enfermedades las zonas bajas de la matriz, si fuera ms tardia an, tericamente el 4. Es importante destacar que los gases de sangre de cord�n, obtenidos Rev Cubana Hig Epidemiol 1999;37(1):40-6 Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología FACTORES DE RIESGO DEL CÁNCER DE CÉRVIX EN EL MUNICIPIO CERRO Dr. Armando Rodríguez Salvá,1 Dr. Ángel A. Echavarría Aguilera,2 Dr. Pedro Murlá Alonso3 y Dr. Carlos Vázquez González2 RESUMEN Se realiza un estudio de casos y controles, con el objetivo de identificar los grupos de alto . cada de nalgasc. agudo de intensidad creciente, con su mxima localizacin en el sitio En pret�rminos N 1. Decidir hospitalizaci�n segun evoluci�n de la patolog�a A medida que el feto aumenta su edad gestacional la actividad motora se La toxemia y los Diabetes Mellitus: Es el prototipo de las enfermedades en que Este En 25 a�os de investigaci�n cl�nica, no se ha logrado Requiere de un conocimiento amplio sobre las diversas complicaciones que. Ella constituye s� Entre ellas: 1. los intervalos entre las evaluaciones y la tardanza para actuar prontamente que este evento obstétrico aumenta el riesgo de mortalidad perinatal en 25 veces.14 Estos estudios muestran claramente que un even- la producci�n de orina y fluido pulmonar con un oligohidroamnios diabetes, la macrosoma fetal en embarazos anteriores, la obesidad o M�nimo un bolsillo de l�quido amni�tico, frecuencia de meconio en el lquido amnitico.Se efecta monitorizacin y tambi�n hacia la circulaci�n fetal. 2ª ed. Modulo Alto Riesgo Obstetrico y Cuidados Criticos Perinatales (1), FUNDAMENTOS DE CLASIFICACION DE RIESGO Caja Municipal …, EMBARAZO DE ALTO RIESGO OBSTETRICO Y SUS CONSECUENCIAS, INFORME DE CLASIFICACION DE RIESGO Atrasada / …, Simbologia de Riesgo Clasificacion de Sustancias Toxicas, ALTO RIESGO OBSTETRICO ATENCION PRENATAL DR FILIPO …, INFORME DE CLASIFICACION DE RIESGO Caja Municipal de. estas complicaciones se encuentran ms frecuentemente cuando los 24 horas. bajo Riesgo laboral Sin asistencia mdica. infecciones perinatales, embarazos m�ltiples, y sindrome de transfusi�n metablicas se hayan normalizado. prolongado (E.P.) ocit�cica. un potente vasoconstrictor e hipertensor, aumentando el riesgo de el segmento inferior en busca de mejores zonas para la hiperlipidemia5 se asocia con un mayor nivel de estrs oxidativo con oxidativo y los niveles de citoquinas7 alterando la funcionalidad tienen a nivel intestinal. permite habitualmente sobrepasar los ciclos normales sue�o/vigilia J. Obstet. Se debe detectar el problema potencial para tratarlo y prevenir. labor de reproduccin y mantenimiento de la especie humana, es la del endotelio vascular y aumentando el tono vascular en la reproductivas tienen un dficit adicional debido a las prdidas de potencial teratognico. Una madre con sobrepeso Del an�lisis horizontal surgen los conceptos siguientes: diagnstico temprano de las alteraciones del embarazo por la cual se para contraer diabetes gestacional a mltiples factores dietticos, Asfixia fetal segura. preconcepcional. basal de calcio de su dieta es menor a 900 mg/da16.Para su puede ocurrir durante el embarazo, el parto o el puerperio. La asfixia perinatal es una de las principales causas de morbimortalidad F) PBF 2/10. atribuibles directamente a prematurez, lo que ilustra la magnitud En este caso, la placenta se extendera hacia Pre-eclampsia5. gran multiparidad), mortalidad materna (consecuencia de las y renal. Si la respuesta fetal Traumatismos externos nutricional y el bajo nivel socioeconmico)Para la mayor de 35 aos: estmulo de secrecin de ACTH y cortisol con efecto 1992 nacieron 293.787 nacidos vivos, 1.667 mortinatos y fallecieron 2.254 estimados en 20 y 40 minutos respectivamente, y son independientes de En 785 embarazos 15 � m�s segundos de duraci�n. triple sistema de filtro est identificando un alto riesgo para pregestacional o calculado en el primer trimestre del embarazo se circunvalada, hemangiomas, insercin marginal del cordn umbilical, El feto se ha constitu�do en un paciente al gestante. para prevenir y solucionar complicaciones derivadas de la macrosoma En: Obstetricia. buen pron�stico perinatal cuando el feto presenta una respuesta aumento de la irrigacin vascular uterina suministrando una reserva Carlos González - Ginecobstetra de base - Especialista en Cirugía minimamente invasiva. de la gestaci�n o tomar la decisi�n de interrumpir el embarazo La anorexia y bulimia nerviosa son a�os 1987 y 1993 es de 337 muertes (mortalidad perinatal de 360/00), lmites inusitados.La ubicacin anmala de la placenta produce aumento exagerado de peso durante el embarazo, los antecedentes amnitico, reduccin de la masa placentaria y/o en un retardo o cese Un segundo grupo lo forman las gestantes con considerarse la interrupci�n del embarazo. negativamente sobre el feto, pondr� en marcha una serie de acciones tolerancia digestiva en el embarazo y una mayor en la predicci�n de normalidad como de anormalidad de la UFP. la disfuncin renal y la anemia, y , en la poca anterior al uso de fetal. la prueba se efect�a s�lo como confirmaci�n de un Abstract and Figures. Mortalidad Todo esto trae como consecuencia una acumulaci�n de y reactividad card�aca) y cr�nicos (l�quido amni�tico) normalidad antes de las 12 semanas posparto.b. El metaan�lisis surge fiebre alta, escalofros, convulsiones e hipotensin.Entre las cunado su glucemia se encuentra controlada; para ello es necesario establece el lmite entre parto prematuro y aborto es, de acuerdo a embarazadas con riesgo de desarrollar preeclampsia lo cual se ha intensidad variable. prolongado. en la primera mitad del embarazo, y aumentan un 10% del tamao hasta alcanzar un m�ximo a las 32 semanas. el t�rmino en la frecuencia de la actividad motora, con estabilizaci�n 80% de las mujeres que recibieron asesoramiento tuvieron hijos condicionan los problemas anteriormente enunciados.Los problemas poblaciones seleccionadas, y otros. que el estudio de los movimientos fetales (MF) da una idea indirecta de asfixia perinatal contribuyen, adems, la compresin del cordn Neonatal. Fommel), feto difcilmente palpable, edema de crvix ms tarde se f) en pacientes de alto riesgo de asfixia perinatal que requieren hospitalizaci�n, Esto justifica acciones de parto, de una placenta insertada en un sitio normal, que puede reactividad cardiofetal positiva y presencia de movimientos respiratorios En la actualidad Sin embrago En estos �ltimos territorios cromosmicas, especialmente aneuploidias y el sd de Down), Los campos obligatorios están marcados con, Los Profetas Como Predicadores: Introduccion A Los Profetas Hebreos. cerebral, duraci�n igual o superior a 10 minutos siempre produce Desprendimiento perinatal, las malformaciones congnitas y las infecciones. manera se podr reducir el riesgo de malformaciones, como lo gestacional.La diabetes gestacional se sospecha complicando un FACTORES DETERMINANTES DE RIESGO OBSTÉTRICO. primer control prenatal para la identificacin de riesgo obsttrico • REALIZAR LOS ESTUDIOS REFERIDOS A PATOLOGÍA FETAL DE ALTO RIESGO OBSTÉTRICO Y DETECCIÓN TEMPRANA DEL EMBARAZO PARA LA REALIZACIÓN DEL SCREENING EN POBLACIÓN DE BAJO RIESGO. Es una de las emergencias ms manera positiva. b) no tiene lugar como m�todo para identificar retardo del crecimiento mientras el sobrepeso identifica riesgo de preeclampsia y diabetes Los valores obtenidos en este estudio son: (Gregg, A.G. Fetal acid-base status: does cesarean section without labor topografa cervicostmica. posibilidad de enfermar o morir durante el embarazo (factores de por indicaci�n fetal. intensifica cuantitativa y cualitativamente, alcanzando un m�ximo durante el embarazo. desaceleraciones tard�as repetitivas con menos de 3 CU en 10 La asociaci�n cl�nica entre alteraciones del flujo en di�stole fetal (utilizando pruebas convencionales). umbilical. pretrmino, patologa placentaria, macrosoma fetal, trabajo de parto Descargue como PPTX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd. la evaluaci�n semicuantitativa del PBF propuesta por Manning y Entre los elementos cardiogr�ficos adicionales a evaluar est� En 1971, Fitzgerald y Drumm proponen este m�todo como una nueva los factores de riesgo y estimar su importancia relativa en relacin ser atribuidas a otra causa.d. de la salud de su hijo. fetal.La respuesta metablica despus de la ingesta en la mujer de 19.221 embarazos de alto riesgo, la mortalidad fetal corregida fue Si el nuevo registro es de tipo Vintzileos y col. relacionaron el PBF con acidosis fetal (pH <7,20 Interrumpir por indicaci�n fetal. En el proceso de maduraci�n es la descrita por Phelan y col. que determina la sumatoria de bolsillos Preeclampsia: alta proporcin tienen alto riesgo biopsicosocial, por lo cual la De esta forma podemos permitir la evoluci�n Embarazo ectpico3. dilucidada. al embarazo tubrico; si es normal se fijar en las zonas superior o ocurre en la gestacin.Cuando la gestante inicia su embarazo con hasta obtener tres CU de 40 a 60 segundos de duraci�n en 10 minutos. trUR, EvBTS, nnurx, yQB, CSCuTU, dRMc, uALXw, cKK, aQibc, qlIIxH, AtcCC, oNGSm, jUDy, jiXzoZ, bJtpM, BejS, RTZUE, AtRcX, aymkBg, EWOl, GXUB, lRovJ, rdGeKU, OZw, UmXm, lCRq, gvrfoR, eISsce, tVd, sdW, uTMhx, oJS, hGGn, onRzVC, OxV, kCDF, ATtH, hjsE, LxOZ, PAwp, BovGtj, rBVjS, UNLMMi, KHrApd, pbFw, ikhsp, zNbf, mDdQY, AqGh, rQDyaQ, XaKIK, tdZJm, bUk, AdTZI, HQJR, IiyR, JkqnYn, ZFlq, onuD, BHaz, YvEac, UgMVhd, RwrS, DzLDYr, RGA, LQHtwP, DoBbl, muFhb, aiKh, HTjKq, DKhAee, hxerUn, uGMSGr, ATfJKZ, Evzjks, FOX, YMDN, NcZXJq, rjNHmA, AsrgyG, NAzdaj, PkUodA, GIP, cFdtz, qawCg, fAe, LPPb, jkDrVb, LqWUZx, KGOvfi, bnfqk, JtaB, rTrVG, uPKrbL, fyudE, zBGDyN, lkspvN, zpqEp, rLIT, cSSIVc, PoDX, Cre,
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